서울대학교병원 협력병원 신청서

1. 기관 일반현황 및 대표자 정보

의료기관명			종 별
개설신고일자 (개설허가증기준)			요양기관기호
주 소	(우: )
전화 / 팩스번호	/		홈페이지
대표자정보	성 명		직위
	졸업학교		의료인 여부	□의료인 □비 의료인
	진료과		수련병원명
	면허번호		세부전공
	E-mail*(선택)		차량번호(선택)

2. 기관 유형

요양기관 종별	□상급종합병원 □종합병원 □병원	공공의료기관 □해당 □해당없음
대학병원 여부	□대학병원 □비 대학병원
설립 구분	□국립 □공립 □학교법인 □특수법인 □종교법인 □사회복지법인 □사단법인 □회사법인 □의료법인 □개인 □군병원 □소비자생활협동조합 □사회적협동조합 □기타( )
간호관리료 등급	□1등급 □2등급 □3등급 □4등급 □5등급 □6등급 이하 또는 등급 미신청
의사 수련	□인턴 □레지던트 □해당없음
응급 진료	□권역응급의료센터 □지역응급의료센터 □지역응급의료기관 □해당없음
의료기관 인증

3. 주요시설 및 병상 운영 현황 (구체적으로 기재하여 주십시오.)

구 분		현 황	구 분		현 황
허가병상 수		병상	가동병상수		병상
일반병실		병상	간병형태		□간호간병통합서비스 □공동간병
응급실		□유 □무	감염환자 수용	격리실 여부	□유 □무
수술실		개		수용 가능 감염 환자	□Tb □VRE □CRE □기타( )
분만실		개
인공신장실		□유 □무	암환자관리	호스피스병실	병실
중환자	기관절개술 환자 관리	□가능 □불가능		말기암환자관리	병실
	가용 인공호흡기 수	대		항암/방사선치료환자 관리	□가능 □불가능
	BIPAP환자 관리	□가능 □불가능		방사성동위원소치료환자 관리	□가능 □불가능
소아	신생아실/집중치료실	병상	재활	재활병실	병실
	소아청소년과 입원실	병상		소아재활	□가능 □불가능
가정간호팀		□유 □무		□물리치료실 □CPM 보유
중심정맥관 관리		□가능 □불가능		□운동 □작업 □언어 □연하 □인지 □로봇 □기타( )
기타

4. 진료실적(기준 : 전년도)

입원환자 수 (연환자기준)	외래환자 수 (연환자기준)	병상가동률 (연평균)	평균재원일수(일)

5. 개설진료과목

진료과목	가정의학과	결핵과	내과	마취통증의학과	방사선종양학과	병리과	비뇨의학과	산부인과	성형외과	소아청소년과	신경과	신경외과	안과	영상의학과	예방의학과	외과	응급의학과	이비인후과	재활의학과	정신건강의학과	정형외과	직업환경의학과	진단검사의학과	치과	피부과	핵의학과	흉부외과	기타과
진료 여 부
전문의수

6. 의료진 및 인력 현황

1) 직종별 현황

직 종	구 분	인 원 (명)
의 사 직	전문의 / 레지던트 / 인턴 / 일반
간 호 직	간호사 / 간호 보조인력
약 무 직	약 사
보 건 직	방사선사 / 임상병리사
	물리 / 작업 / 언어치료사
사무행정직	사무행정 / 기타
영 양 직	영양사 / 조리사

2) 의료진 현황

진료과	세부전공	성명	면허번호	직위	선택 항목			개인정보제공 동의 서명
					졸업학교	수련병원	E-mail*

* 서울대학교병원에서 제공하는 연수강좌, 병원소식 등을 이메일로 안내드립니다.

안내메일 수신을 원하시는 경우 기입 부탁드립니다(동의 서명 필요).

7. 병원 개요

(귀 병원에서 알려주신 내용은 환자 의뢰·회송 시 참고 자료로 사용됩니다.)

구 분	내 용
병원 연혁
조 직 도
전문의료서비스 (전문클리닉)
타병원과 협력체결현황

8. 서울대학교병원과의 협력병원 협약 시 진료협력 계획 또는 주 치료 대상 환자군

(자유롭게 기술)

⁂ 실무 담당 부서 및 정보(선택 항목)

부서	성명	직종	직위	전화번호	팩스번호

본 병원은 서울대학교병원과의 협력병원 협약을 신청합니다.

년    월    일  신 청 자(대 표 자)  서  명          (인)

개인정보 수집∙이용 동의서

개인 정보의 수집·이용에 관한 동의

서울대학교병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 정보주체의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 서울대학교병원은 개인정보 보호법 제15조, 제22조에 근거하여, 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

서울대학교병원은 수집한 개인 정보를 아래의 목적 이외에는 사용하지 않습니다.

1) 협력병의원 체결을 위한 기초 자료 및 원활한 의사소통 경로 확보

2) 환자 진료의뢰, 환자 진료예약 일정 고지, 의뢰·회송 환자의 진료정보제공

(단, 개인정보 제3자 제공에 동의한 환자에 한함)

3) 진료협력 서비스 개선을 위한 설문조사, 병원에서 행하는 각종 행사 소식 및 간행물 제공

2. 수집하는 개인정보의 항목

〔병원 정보〕

1) 필수항목 : 의료기관명, 종별, 개설신고일, 요양기관기호, 주소, 전화번호, 팩스번호

2) 선택항목 : 홈페이지, 진료협력 담당자 및 실무자 정보

〔의사 정보〕

1) 필수항목 : 이름, 면허번호, 진료과, 세부전공, 대표자의 졸업학교, 수련병원명

2) 선택항목 : E-mail, 차량번호, 의료진 현황의 졸업학교, 수련병원명

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

협약 체결 기간 동안에 한하여 개인정보를 처리, 보유합니다. 다만, 수집 목적 및 제   공받은 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에   는 개인정보를 보유할 수 있습니다.

4. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

위와 같이 개인 정보 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있습니다.

동의 거부 시 협약 및 상호 정보 교류에 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 서울대학교병원과의 협약 체결 및 진료협력을 위한

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년    월    일  신 청 자    서  명          (인)